入会申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

日本ジェネリック医薬品協議会　行

送付先　　〒113-0021　文京区本駒込1-27-10-1201　

　　　　　　　　　　　　　（Fax）03-5940-0386 ; （E-メール）ge-info@ge-da.com

区分　　正会員・賛助会員（いずれかを○でお囲みください）

入会年度		年度	性別　　　　男・女
生年月日		19　　　年（西暦）　　　　月　　　　　日
フリガナ
氏名（漢字）または 団体名・代表者 （ローマ字）		（　　　　　　　　　　）　　　（　　　　　　　　　　）
住所フリガナ
現住所		〒　　　　− �пi　　　）　　−　　　　　；fax（　　　）　　−
Eメール
所属 ・部署	フリガナ
	名称
	（英文表記）
	住所フリガナ
	住所	〒　　　　− �пi　　　）　　−　　　　；fax（　　　）　　　−
	Ｅメール

なお、入会金・会費については、ホームページ（http://www.ge-da.com）をご確認の上、

　　　三井住友銀行　白山支店（228）普通預金No.6746352

　　特定非営利活動法人　ジェネリック医薬品協議会　にお振込みください。